Diríase innecesario debatir a estas alturas sobre el estatuto médico de la psiquiatría. Resulta sin embargo que su cerrada defensa científica, lejos de reforzar su estatuto como especialidad médica, regala sólidos argumentos a quienes se empeñan en minar su prestigio. En efecto, la psiquiatría no es médica porque sea científica. Pretenderlo y porfiar en ello ofrece la mejor pancarta a sus detractores. Ante las diatribas antipsiquiátricas el argumento debe ser otro.
La diagnosis médica fue establecida por Thomas Sydenham, y el psiquiatra Philippe Pinel puede ser considerado, sin lugar a dudas, como uno de los máximos representantes de la tradición nosográfica que aquél inaugurara (Fischer-Homberger, 1970; Walker, 1990). Esta tradición es la que apuntala firmemente a la medicina, y a la psiquiatría con ella. Antes de Virchow y Laënnec. Mucho antes. La medicina clínica, escribía el prestigioso epistemólogo de la medicina Alvan Feinstein en un editorial de 1963 titulado The basic elements of clinical science, no basa su rigor en datos de laboratorio, sino que resultan en ella fundamentales los patrones mediante los que las enfermedades se descubren y manifiestan («patterns by which diseases are discovered and manifested», p. 1128). La ciencia clínica es ciencia (si así tiene la necesidad de llamarse) por la clínica misma, no hay que justificarse en datos de otra índole (cuya utilidad puede resultar incuestionable y siempre deseable su contribución).
Los patrones a los que apela Feinsten se generan por lógica abductiva (Rejón, 2012) y el encargado de llevar tal procedimiento a cabo no es un sofisticado ingenio mecánico ni un enrevesado circuito informático. Es, ni más ni menos, un aparato llamado «médico» («an apparatus called a physician»: Feinstein, ob. cit., p. 1129). El juicio clínico requiere de un sujeto: el médico, único ser por ahora capaz de elaborarlo. No solo en psiquiatría. No solo en psiquiatría el diagnóstico es subjetivo. Lo único que ha ocurrido es que las demás especialidades médicas han ido encontrando (o dándose) ámbitos de experiencia medibles con que alimentar la ilusión de una lógica determinante. El psiquiatra se ha quedado solo (y a menudo sólo) lamentándose, dejándose incordiar como en 1859 Briquet por aquellos (burlados, ellos sí, por la medida y el número) a quienes «le diagnostic de l'hystérie leur paraît être une affaire de tact médical, et non le résultat certain d'une analyse logique conduisant à une conclusion forcée» (Traité clinique et thérapeutique de l'hystérie, p. 554). ¡Pues claro que es el tacto médico lo que sustenta el diagnóstico! ¡No dejes, Paul, que te intimiden! Ese tacto médico, ese ojo clínico, resulta que responde a un proceso mucho más complejo que la lógica determinante, forzada (forcée). La lógica abductiva o juicio reflexionante (en términos kantianos) no debe dejarse amilanar por la apabulladora pero lineal precisión de las máquinas.
La sabiduría clínica lo ha reconocido, por lo menos implícitamente. Tras las ilusiones positivistas la medicina ha vuelto al rigor, que no es el de la máquina. Pongamos un ejemplo más o menos reciente. En relación a los síndromes coronarios agudos reconocen Fuster y Kovacic: «unstable angina is often a subjective clinical symptom» (2014). ¡Subjetivo el angor pectoris! Así es y así lo advertía ya Feinstein sobre la entonces todavía denominada ‘coronary heart disease’ (loc. cit.). Pues en efecto había entonces, el siglo pasado, anginas de pecho e infartos de miocardio. ¿Cuál la diferencia? Incierta, por eso la medicina ha pasado a llamarlos, siempre de modo provisional, Síndromes Coronarios Agudos. Merece la pena citar el texto de Fuster y Kovacic:
«In summary, the definition and practical use of the term [Acute Coronary Syndromes] is in a state of continued evolution. [...] is a term whose meaning is to some extent governed by popular use and which is entwined in our increasing knowledge of this disease and improved diagnostic and therapeutic tools».
Incluso el radiodiagnóstico incluye una faceta subjetiva. De nuevo Feinstein, sobre la roentgenología de su tiempo: «The same film can sometimes receive a dramatically different reading when it is reviewed ‘blindly’ by the same radiologist supplied with different clinical data» (ibidem, p. 1130). Pero no se crea que es cosa de una ciencia insuficiente, de unos rayos X superados por los positrones. Estudios recientes sobre encefalitis lo refrendan: «There is a subjective component to scan interpretation that can have important implications for the clinical management of encephalitis cases» (Granerod et al, 2016; también Colledge et al, 2006: «Interobserver variability in the evaluation of brain and cervical cord MRI was substantial»).
Pero centrémonos en el diagnóstico clínico, el sintomático, aquel que según Bunge es estigma de un desempeño primitivo. Tomemos la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Enfermedad es o lleva el nombre y sin embargo se dan en ella tanto obstrucción bronquial como destrucción alveolar, es decir, es tanto bronquitis como enfisema. ¿Qué es entonces? ¿Un todo revuelto? El clínico sabe que aquello a lo que se enfrenta no está completamente diferenciado (¡aunque pueda estarlo la lesión!) y se apaña, mejor que con la anatomía patológica, con el acrónimo. Se las arregla el neumólogo para su tratamiento con la opinión de expertos (GOLD, 2020; GESEPOC, 2021) a sabiendas de que, según en quien confíe, le conducirá a intervenciones terapéuticas dispares (Figueira Gonçalves et al., 2021). ¡La gran medicina! ¡La precisa y mensurabilísima ciencia de la FEV1, la FVC, la DLCO, el VR, la CPT, la PaO2, la PaCO2! Del mismo modo que los Síndromes Coronarios Agudos, síndrome debería también llamarse en puridad al Pulmonar Obstructivo Crónico, que sólo por costumbre y eufonía mantiene una “E” de otro modo injustificable (cf. OMS, 2022). Con algo más de sensatez clínica define el NIH estadounidense la EPOC como «un grupo de enfermedades pulmonares que dificultan la respiración y empeoran con el tiempo». Síndrome pulmonar disneico degenerativo, pues. En un estudio de correlación interobservador en asma y EPOC leemos que la concordancia entre diagnósticos ambulatorios y el protocolo de referencia fue del 82% (Baranda et al, 1998) y —estupefactos— que sólo un 38% de los enfermos diagnosticados de asma mantuvieron su diagnóstico inicial tras la valoración protocolizada. El índice kappa de concordancia interjueces resultó de 0,63 mientras que un estudio en psicosis alcanzó el 0,7 (Landa et al, 2008).
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La cientificidad de la psiquiatría
Enarbolar hallazgos neuroquímicos (lamentablemente escasos) o la replicabilidad del modelo cognitivo como muestras de cientificidad hace flaco favor a la psiquiatría. Por un lado, la apelación a la ciencia resulta ridícula tras la demoledora crítica epistemológica a la que el concepto se ha visto sometido (con rigor y en ciencias duras) a lo largo de la segunda mitad del siglo XX. Por otro, y esto es lo que queremos mostrar aquí, tampoco es la ciencia el fundamento de la medicina.
Una de las tesis críticas más serias, si no la única, sobre las diferencias entre la semiología médica y la psiquiátrica, es la que ha defendido desde principios de siglo la escuela de La Princesa, con Pablo Ramos al frente. Según sus representantes la psicopatología ha fracasado al pretender emular la semiótica médica (Ramos y Adán, 2011; Rejón y Dening, 2013; Ramos, 2023). La teoría referencial del signo que sostiene la identificación entre síntoma y causa lesional, característica según estos autores (siguiendo a tantos otros) del modelo médico desde Laënnec (con su empeño por correlacionar auscultación y autopsia), no puede ser aplicada a la psicopatología porque las causas en ella no son objetivables.
La psiquiatría no ha dejado de intentar postular un objeto positivo de su saber con el que relacionar el síntoma; no ha dejado de defender que la enfermedad es, que posee entidad, y que solo falta terminar de acotar y apuntalar su descripción. Sin embargo, a diferencia de otras especialidades médicas, la psiquiatría no ha logrado dar cuenta de una referencia causal (lesión) que apuntale o justifique la verdad del síntoma, su qué. Este fracaso es, tristemente, innegable. Lo que no podemos suscribir es que por ello pueda decirse que la psicopatología anda en zaga de la semiología médica. Porque la clínica médica tampoco ha logrado dar siempre con una clara positividad, sin que ello deba redundar en su desdoro. Dejó escrito en 2012 el filósofo Bunge, con tino escaso: «El único departamento de la medicina en que sigue practicándose el diagnóstico sintomático es la psiquiatría, lo que explica su atraso» (Filosofía para médicos, §4.1). Falso. Ni la premisa ni la conclusión son ciertas. Sobre la una: la medicina sigue basándose y definiéndose, como no podría ser de otro modo, en la entrevista y exploración del enfermo (estableciendo una orientación diagnóstica que será luego apoyada, o no, por datos de imagen o laboratorio); y sobre la otra: la psiquiatría, por fortuna, no deja de aliviar el sufrimiento de las personas como pocas ramas de la medicina llegan a hacerlo. Eso el filósofo no lo sabe porque no está en la consulta.
Una de las tesis críticas más serias, si no la única, sobre las diferencias entre la semiología médica y la psiquiátrica, es la que ha defendido desde principios de siglo la escuela de La Princesa, con Pablo Ramos al frente. Según sus representantes la psicopatología ha fracasado al pretender emular la semiótica médica (Ramos y Adán, 2011; Rejón y Dening, 2013; Ramos, 2023). La teoría referencial del signo que sostiene la identificación entre síntoma y causa lesional, característica según estos autores (siguiendo a tantos otros) del modelo médico desde Laënnec (con su empeño por correlacionar auscultación y autopsia), no puede ser aplicada a la psicopatología porque las causas en ella no son objetivables.
La psiquiatría no ha dejado de intentar postular un objeto positivo de su saber con el que relacionar el síntoma; no ha dejado de defender que la enfermedad es, que posee entidad, y que solo falta terminar de acotar y apuntalar su descripción. Sin embargo, a diferencia de otras especialidades médicas, la psiquiatría no ha logrado dar cuenta de una referencia causal (lesión) que apuntale o justifique la verdad del síntoma, su qué. Este fracaso es, tristemente, innegable. Lo que no podemos suscribir es que por ello pueda decirse que la psicopatología anda en zaga de la semiología médica. Porque la clínica médica tampoco ha logrado dar siempre con una clara positividad, sin que ello deba redundar en su desdoro. Dejó escrito en 2012 el filósofo Bunge, con tino escaso: «El único departamento de la medicina en que sigue practicándose el diagnóstico sintomático es la psiquiatría, lo que explica su atraso» (Filosofía para médicos, §4.1). Falso. Ni la premisa ni la conclusión son ciertas. Sobre la una: la medicina sigue basándose y definiéndose, como no podría ser de otro modo, en la entrevista y exploración del enfermo (estableciendo una orientación diagnóstica que será luego apoyada, o no, por datos de imagen o laboratorio); y sobre la otra: la psiquiatría, por fortuna, no deja de aliviar el sufrimiento de las personas como pocas ramas de la medicina llegan a hacerlo. Eso el filósofo no lo sabe porque no está en la consulta.
La subjetividad de la medicina
La diagnosis médica fue establecida por Thomas Sydenham, y el psiquiatra Philippe Pinel puede ser considerado, sin lugar a dudas, como uno de los máximos representantes de la tradición nosográfica que aquél inaugurara (Fischer-Homberger, 1970; Walker, 1990). Esta tradición es la que apuntala firmemente a la medicina, y a la psiquiatría con ella. Antes de Virchow y Laënnec. Mucho antes. La medicina clínica, escribía el prestigioso epistemólogo de la medicina Alvan Feinstein en un editorial de 1963 titulado The basic elements of clinical science, no basa su rigor en datos de laboratorio, sino que resultan en ella fundamentales los patrones mediante los que las enfermedades se descubren y manifiestan («patterns by which diseases are discovered and manifested», p. 1128). La ciencia clínica es ciencia (si así tiene la necesidad de llamarse) por la clínica misma, no hay que justificarse en datos de otra índole (cuya utilidad puede resultar incuestionable y siempre deseable su contribución).
Los patrones a los que apela Feinsten se generan por lógica abductiva (Rejón, 2012) y el encargado de llevar tal procedimiento a cabo no es un sofisticado ingenio mecánico ni un enrevesado circuito informático. Es, ni más ni menos, un aparato llamado «médico» («an apparatus called a physician»: Feinstein, ob. cit., p. 1129). El juicio clínico requiere de un sujeto: el médico, único ser por ahora capaz de elaborarlo. No solo en psiquiatría. No solo en psiquiatría el diagnóstico es subjetivo. Lo único que ha ocurrido es que las demás especialidades médicas han ido encontrando (o dándose) ámbitos de experiencia medibles con que alimentar la ilusión de una lógica determinante. El psiquiatra se ha quedado solo (y a menudo sólo) lamentándose, dejándose incordiar como en 1859 Briquet por aquellos (burlados, ellos sí, por la medida y el número) a quienes «le diagnostic de l'hystérie leur paraît être une affaire de tact médical, et non le résultat certain d'une analyse logique conduisant à une conclusion forcée» (Traité clinique et thérapeutique de l'hystérie, p. 554). ¡Pues claro que es el tacto médico lo que sustenta el diagnóstico! ¡No dejes, Paul, que te intimiden! Ese tacto médico, ese ojo clínico, resulta que responde a un proceso mucho más complejo que la lógica determinante, forzada (forcée). La lógica abductiva o juicio reflexionante (en términos kantianos) no debe dejarse amilanar por la apabulladora pero lineal precisión de las máquinas.
De vuelta: de la enfermedad al síndrome
La sabiduría clínica lo ha reconocido, por lo menos implícitamente. Tras las ilusiones positivistas la medicina ha vuelto al rigor, que no es el de la máquina. Pongamos un ejemplo más o menos reciente. En relación a los síndromes coronarios agudos reconocen Fuster y Kovacic: «unstable angina is often a subjective clinical symptom» (2014). ¡Subjetivo el angor pectoris! Así es y así lo advertía ya Feinstein sobre la entonces todavía denominada ‘coronary heart disease’ (loc. cit.). Pues en efecto había entonces, el siglo pasado, anginas de pecho e infartos de miocardio. ¿Cuál la diferencia? Incierta, por eso la medicina ha pasado a llamarlos, siempre de modo provisional, Síndromes Coronarios Agudos. Merece la pena citar el texto de Fuster y Kovacic:
«In summary, the definition and practical use of the term [Acute Coronary Syndromes] is in a state of continued evolution. [...] is a term whose meaning is to some extent governed by popular use and which is entwined in our increasing knowledge of this disease and improved diagnostic and therapeutic tools».
Incluso el radiodiagnóstico incluye una faceta subjetiva. De nuevo Feinstein, sobre la roentgenología de su tiempo: «The same film can sometimes receive a dramatically different reading when it is reviewed ‘blindly’ by the same radiologist supplied with different clinical data» (ibidem, p. 1130). Pero no se crea que es cosa de una ciencia insuficiente, de unos rayos X superados por los positrones. Estudios recientes sobre encefalitis lo refrendan: «There is a subjective component to scan interpretation that can have important implications for the clinical management of encephalitis cases» (Granerod et al, 2016; también Colledge et al, 2006: «Interobserver variability in the evaluation of brain and cervical cord MRI was substantial»).
Pero centrémonos en el diagnóstico clínico, el sintomático, aquel que según Bunge es estigma de un desempeño primitivo. Tomemos la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Enfermedad es o lleva el nombre y sin embargo se dan en ella tanto obstrucción bronquial como destrucción alveolar, es decir, es tanto bronquitis como enfisema. ¿Qué es entonces? ¿Un todo revuelto? El clínico sabe que aquello a lo que se enfrenta no está completamente diferenciado (¡aunque pueda estarlo la lesión!) y se apaña, mejor que con la anatomía patológica, con el acrónimo. Se las arregla el neumólogo para su tratamiento con la opinión de expertos (GOLD, 2020; GESEPOC, 2021) a sabiendas de que, según en quien confíe, le conducirá a intervenciones terapéuticas dispares (Figueira Gonçalves et al., 2021). ¡La gran medicina! ¡La precisa y mensurabilísima ciencia de la FEV1, la FVC, la DLCO, el VR, la CPT, la PaO2, la PaCO2! Del mismo modo que los Síndromes Coronarios Agudos, síndrome debería también llamarse en puridad al Pulmonar Obstructivo Crónico, que sólo por costumbre y eufonía mantiene una “E” de otro modo injustificable (cf. OMS, 2022). Con algo más de sensatez clínica define el NIH estadounidense la EPOC como «un grupo de enfermedades pulmonares que dificultan la respiración y empeoran con el tiempo». Síndrome pulmonar disneico degenerativo, pues. En un estudio de correlación interobservador en asma y EPOC leemos que la concordancia entre diagnósticos ambulatorios y el protocolo de referencia fue del 82% (Baranda et al, 1998) y —estupefactos— que sólo un 38% de los enfermos diagnosticados de asma mantuvieron su diagnóstico inicial tras la valoración protocolizada. El índice kappa de concordancia interjueces resultó de 0,63 mientras que un estudio en psicosis alcanzó el 0,7 (Landa et al, 2008).
La psiquiatría hincha pecho. 🔷
❗ P.S.: Terminado este pequeño artículo, encuentro el siguiente trabajo como espléndido balón de oxígeno para la tesis aquí sostenida: Novel aspects in diagnostic approach to respiratory patients: is it the time for a new semiotics? (Soldati y cols., 2017)
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John Hutchinson, inventor del espirómetro